珠海市人民政府关于印发珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知
广东省珠海市人民政府
关于印发珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知
各区人民政府，经济功能区管委会，市府直属各单位：
市人民政府同意市劳动和社会保障局拟订的《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻实施。
珠海市人民政府
二○○九年六月二十二日
珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市社会基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高社会基本医疗保险保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市社会基本医疗保险参保人适用本办法。
离休人员、一至六级残疾军人的普通门诊按职工医疗保险的相关规定执行，不适用本办法。
第三条 社会基本医疗保险普通门诊统筹（下称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。
第四条 门诊统筹基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。门诊统筹基金收不抵支时，采取动用门诊统筹风险储备金、调整缴费标准等办法解决。
第五条 市、区人民政府应保证门诊统筹基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的门诊统筹费用列入财政预算。
第六条 市劳动保障行政部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。
区劳动保障行政部门、镇（街）劳动保障事务所负责辖区内门诊统筹组织工作。
市社会保险经办机构负责门诊统筹的费用筹集、待遇给付、财务核算及门诊统筹定点医疗机构协议管理等业务经办工作。
市劳动保障信息中心负责门诊统筹的信息化建设工作。
市、区卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。
市财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。
市审计部门按规定对门诊统筹基金收支情况进行审计监督。
市社会保险基金监督委员会依法对门诊统筹基金实行社会监督。
市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好门诊统筹工作。
第二章 基金筹集
第七条 门诊统筹基金由以下来源构成：
（一）职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金安排的资金。
（二）市、区两级财政补贴。
（三）个人缴费。
（四）社会捐赠。
（五）其它收入。
第八条 门诊统筹基金按社会保险年度（下称社保年度）定额筹集，标准为每人每年100元。
（一）职工医疗保险参保人的费用筹集。
1.职工医疗保险统筹基金安排50元。
2.职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间失业人员的费用从失业保险基金中安排。
（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人的费用由大病医疗保险基金安排。
（三）未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人的费用筹集。
1.未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金各安排50元。
2.财政补贴25元。
3.个人缴纳25元。
其中财政补贴部分及低保、重度残疾人员个人缴费部分，由市、区财政按市政府规定的比例承担。
第九条 门诊统筹基金的征收。
（一）各项基金（含职工医疗保险个人账户基金）安排的资金，由市财政部门根据市社会保险经办机构提供的征收计划在30日内划转到门诊统筹基金征收专户。
（二）财政补贴由市、区财政部门根据市社会保险经办机构提供的征收计划在30日内划拨到门诊统筹基金征收专户。
（三）个人缴纳的费用与未成年人医疗保险费及城乡居民基本医疗保险费合并征收。
第十条 市劳动保障行政部门、市卫生行政部门、市社会保险经办机构、市劳动保障信息中心开展门诊统筹所需工作经费列入市财政预算；各区劳动保障行政部门、卫生行政部门、镇（街）劳动保障事务所开展相关工作所需经费列入各区财政预算。
第三章 医疗待遇
第十一条 社会基本医疗保险在保参保人直接纳入门诊统筹，新参保人员自参保缴费之日起纳入门诊统筹。
第十二条 参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医所发生的下列门诊费用由门诊统筹基金支付70%，个人自付30%：
（一）普通门诊诊查费。
（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。
（三）三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
第十三条 经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。
第十四条 参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。
第十五条 参保人欠缴门诊统筹费的，暂停享受门诊统筹待遇。按规定补缴的，其在欠费期间所发生的符合本办法规定的医疗费用可予以支付。
第十六条 社保年度内参保人在社会基本医疗保险制度间转换或在同一制度内参、停保的，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。
第十七条 门诊统筹基金不予支付以下费用：
（一）非治疗性费用：挂号费、救护车费、会诊交通费等。
（二）各种按摩保健用品费用。
（三）手法推拿费用。
（四）残疾康复费用、麻风病治疗费用。
（五）各种美容美体、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如洗牙、镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等费用。
（六）无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。
（七）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。
（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。
（九）犯罪所发生的医疗费用。
（十）属其他责任人应承担的医疗费用。
（十一）其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。
第四章 医疗管理
第十八条 门诊统筹实行定点医疗。市劳动保障行政部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，市社会保险经办机构对其实行协议管理。
门诊统筹定点镇卫生院统一管理的农村卫生服务中心可作为其门诊统筹医疗服务网点。
第十九条 门诊统筹定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间、信息系统等方面应达到规定的要求。
第二十条 门诊统筹定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。一个社保年度内，对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。
第二十一条 门诊统筹定点医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。
第二十二条 参保人应在门诊统筹定点医疗机构中选定一家作为其普通门诊就医机构，社保年度内不得变更，但工作调动或住址变动除外。
第二十三条 参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点医疗机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
第二十四条 参保人因工作调动或住址改变需变更门诊统筹定点医疗机构的，应持有效证明材料到原门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。
第二十五条 参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。
第二十六条 参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构。
第二十七条 参保人所发生的属门诊统筹基金支付的医疗费用，根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构实行按月结算，年度清算。
第二十八条 参保人转诊、急诊或欠费补缴期间所发生符合规定的医疗费用，由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。
第二十九条 参保人经核准办理了常住异地就医的，其门诊统筹筹资金额包干给个人使用。
第三十条 门诊统筹按基金年度筹资总额的4%建立调剂金，用于门诊统筹定点医疗机构因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成定额超支的适度补偿。补偿原则上不超过当年调剂金总额。
第三十一条 建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度。考核包括日常管理和年终检查，考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。对实行收支两条线的门诊统筹定点医疗机构，考核结果同时与财政经费拨付挂钩。
第五章 监督和法律责任
第三十二条 门诊统筹基金监督按《珠海市社会保险基金监督条例》、《珠海市社会保险基金监督条例实施细则》及《珠海市社会保险反欺诈办法》等相关规定执行。
第六章 附则
第三十三条 本办法所称“社会基本医疗保险”包括本市职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
本办法所称“普通门诊”是指本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外疾病的门诊医疗。
本办法所称“社保年度”指每年7月1日至次年6月30日。
第三十四条 社保年度内参保人因读书、工作、居住等原因离开本市或因其它原因不符合参保条件的，所筹集的门诊统筹费用不予退还。
第三十五条 建立门诊统筹风险储备金，用于在不调整筹资标准期间，化解门诊统筹基金风险及逐步提高门诊统筹待遇水平等。风险储备金于门诊统筹制度实施当年按社会基本医疗保险历年结余基金总额的10%一次性提取。
第三十六条 对门诊统筹费用筹集标准、调剂金提取比例及医疗待遇支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由市劳动和社会保障局提出意见，报市人民政府批准执行。
第三十七条 门诊统筹定点医疗机构的管理办法及医疗费用结算办法由市劳动和社会保障局另行制定，报市人民政府批准执行。
第三十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十九条 本办法自2009年7月1日起施行。
烟草有证户渠道外进货是否构成犯罪分析
许建民
随着涉烟案件的增多，烟草专卖行政主管部门对违规、违法行为查处力度加大，涉嫌烟草犯罪案件移送司法部门也增多，由于立法的滞后性和司法解释的缺失，在司法实践中给法律适用造成了一定的困惑，于是在2003年12月23日最高人民法院、最高人民检察院、公安部和国家烟草专卖局共同印发了《关于办理假冒伪劣烟草制品等刑事案件适用法律问题座谈会纪要》，但其并不是司法解释，虽然解决了一些法律适用问题，并没有解决所有涉烟案件的法律适用问题，其中持有合法的烟草专卖零售许可证的烟草经营户渠道外进货（烟草专卖行政管理部门又称乱渠道进货），情节严重的是否构成犯罪存在很大争议。2010年3月23日最高人民法院、最高人民检察院又发了法释[2010]7号《关于办理非法生产、销售烟草专卖品等刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（以下称解释）的司法解释，由于各地的烟草专卖行政主管部门和司法部门的办案人员，对该解释的理解不同，对有证的烟草经营户渠道外进货，情节严重的移送司法机关和定罪的数量大幅增多。如何正确解读和理解《中华人民共和国烟草专卖法》、《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》以及两高的解释，是分析渠道外进货罪与非罪的关键，笔者试图对这一行为进行解读。
依照烟草专卖法规的规定，烟草制品零售经营户应该从其颁发许可证的辖区烟草公司批发烟草制品，不按规定从其他地区的企业或个人处批发进货，就属卷烟渠道外进货或称乱渠道进货，是烟草专卖法规禁止的行为，如认定犯罪，相对应的罪名在1997年《刑法》修订前是投机倒把罪，在《刑法》修订废止了这一“口袋罪”，根据修订前刑法分解衍生而来的罪名是非法经营罪。不管是以前的投机倒把罪还是现在的非法经营罪，其罪状需依据国家有关的金融、外汇、金银、工商管理法规作前置条件，即构成非法经营罪（投机倒把罪）的行为必须具有行政违法性。非法经营罪（投机倒把罪）属于典型的法定犯，其刑事责任的基础不是因为行为违背伦理道德，而是基于刑事政策的原因。因此，行为构成非法经营罪（投机倒把罪）首先必须违反了行政和经济管理法律法规。行为没有违反行政法律法规，不能认定为犯罪。
那么烟草经营户的卷烟渠道外进货行为，是否具有行政违法性呢？在97刑法修订前是没有异议的，《中华人民共和国烟草专卖法》第三十八条规定：“ 倒卖烟草专卖品，构成投机倒把罪的，依法追究刑事责任；情节轻微，不构成犯罪的，由工商行政管理部门没收倒卖的烟草专卖品和违法所得，可以并处罚款。”《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》第二十五条规定：“取得烟草专卖零售许可证的企业和个人，应当在当地的烟草专卖批发企业进货，并接受烟草专卖许可证发证机关监督管理。”国务院于1987年9月17日发布的《投机倒把行政处罚暂行条例》规定，投机倒把是指以谋取非法利润为目的，违反国家法规和政策，扰乱经济秩序的经营行为。经营就是指营利行为，它包括收购、运输、销售各阶段。这都是行政违法性的依据，因此烟草经营户的卷烟渠道外进货行为，如达到定罪标准的，应当依法追究刑事责任。
97《刑法》修订后取消了“投机倒把罪”，渠道外进货行为是否还可以套用97修订前的刑法，将其落实到分解出来的罪名“非法经营”上呢？《刑法》第二百二十五条规定：违反国家规定，有下列非法经营行为之一，扰乱市场秩序，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处或单处违法所得一倍以上五倍以下罚金；情节特别严重的，处五年以上有期徒刑，并处违法所得一倍以上五倍以下罚金或者没收财产：
（一）未经许可经营法律、行政法规规定的专营、专卖物品或者其他限制买卖的物品；
（二）买卖进出口许可证、进出口原产地证明以及其他法律、行政法规规定的经营许可证或者批准文件的；
（三）其他严重扰乱市场秩序的非法经营行为。
1999年12月25日通过的《刑法修正案》第八条的规定，非法经营罪是指违反国家规定，未经许可经营法律、行政法规规定的专营专卖物品，或者买卖进出口许可证、进出口原产地证明以及其他法律、行政法规规定的经营许可证或批准文件，或者未经国家有关主管部门批准，非法经营证券、期货或者保险业务，或者进行其他非法经营行为，扰乱市场秩序，情节严重的行为。可以看出，非法经营罪构成要件中，它的前置条件违反国家规定仍没有变，国家对烟草行业的管理法规仍然是《中华人民共和国烟草专卖法》和《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》，但是2009年8月27日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十次会议《关于修改部分法律的决定》第五十一将《中华人民共和国烟草专卖法》第三十八条第一款修改为：“倒卖烟草专卖品，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微，不构成犯罪的，由工商行政管理部门没收倒卖的烟草专卖品和违法所得，可以并处罚款。”
针对渠道外进货情节严重的行为，如何适用法律就产生了矛盾，投机倒把罪已被取消，同时废止了法院的“类推定罪权” 渠道外进货在两个烟草专卖法规中，没有明文规定情节严重的可以构成犯罪，所以各地法院对此种行为有的判有罪，有的判无罪，有的法院还出台文件明文规定以非法经营罪定罪处罚。今年3月最高人民法院、最高人民检察院法释[2010]7号《关于办理非法生产、销售烟草专卖品等刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的司法解释出台后，并没有达到统一地正确适用法律的作用，而因各自的理解不同，烟草部门移送的此类案件明显增多，法院的有罪判决也增多，依据的是解释的第三条规定：非法经营烟草专卖品，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第二百二十五条规定的“情节严重”：（一）非法经营数额在五万元以上的，或者违法所得数额在二万元以上的；（二）非法经营卷烟二十万支以上的；（三）曾因非法经营烟草专卖品三年内受过二次以上行政处罚，又非法经营烟草专卖品且数额在三万元以上的。具有下列情形之一的，应当认定为刑法第二百二十五条规定的“情节特别严重”：（一）非法经营数额在二十五万元以上，或者违法所得数额在十万元以上的；（二）非法经营卷烟一百万支以上的。所以对数额达到定罪标准的，都以非法经营烟草专卖品论处。也引起了更多的争议，为什么会出现这种情况呢？是解释的条文设置引起了歧义，解释的第三条应该是针对第一条第五款所作的犯罪数额的规定，而很多人理解为是独立设置的一条，认为只要达到这些规定数额的，就要以非法经营罪论处。
行为罪与非罪，应该从构成犯罪的主要特征来分析，那么渠道外进货情节严重的行为，是否是是犯罪行为呢？我们从《刑法》和有关司法解释、烟草行业管理法规结合犯罪的特征来综合分析，以得出正确的结论。
一、行为的社会危害性，是犯罪最本质最基本的特征。所谓社会危害性，是指行为对法律所保护的社会关系所造成的这样或那样损害的特性。社会危害性是一切违法行为包括犯罪行为的共有的特征。社会危害性的有无是区分违法行为与合法行为的重要标准。
渠道外进货的行为有无对社会危害造成呢？从客观上分析并没有什么社会危害性，烟草经营户之所以要从指定供货的渠道外批发进货，是因为在定点的渠道进不到其所需的产品，而在某些地区又不适应消费者而大量积压，于是就产生了渠道外进货的行为。目前国家为了保护烟草这一高利润的行业，还延承了计划经济时代的做法，对烟草行业实行专卖，实则垄断。在批发零售渠道仍实行计划调拨制度，但全国各地市场的接受程度与计划调拨产品并不相吻合，造成了有的地区某品牌卷烟积压，有的地区则进不到货。渠道外进货起了打通销售渠道、调遗补缺、物尽其用，弥补疆化的计划调拨体制的严重浪费，客观上起到了合理调节市场、优化资源配置的作用。
社会危害性还有轻重大小之分，主要决定于以下几方面：一是行为侵犯的客体，即行为侵犯了什么样的社会关系。刑法所保护的社会关系的重要程度有差异，便会导致侵犯社会关系的行为在社会危害程度上有所不同。侵犯的社会关系与国家和人民的利益之间的关系越重大，行为的社会危害性也就越严重。渠道外进货这种行为仅属于有照的违规经营，因为其执照批准经营的是卷烟，他是有照经营。对进货渠道的违规，并没有改变他可以经营香烟这一基本行为的合法。这种行为没有破坏市场准入制度和许可证制度，没有扰乱市场秩序，不造成国家税收造成流失，也没有侵犯企业和消费者的利益。其仅仅是违反了国家烟草专卖管理制度，对烟草垄断权威的侵犯。我国加入世贸组织时，承诺对国际烟草取销专营管制保护这种不合理的垄断，适应市场经济的发展趋势，国家烟草专卖局已经按WTO协议的规则，对进口烟草的特别许可已经放开。进口烟都放开，那么定点批发这样的政策仍然要用刑罚手段来调整，显然是不合时宜的了，违背了市场经济发展的趋势。这种社会关系并不是我国刑法所保护的重要对象，因为他的社会危害性十分轻微，可以说几乎没有。
二、行为的刑事违法性，犯罪是触犯刑事法律的行为，即具有刑事违法性。刑事违法性，是指违反刑法条文中所包含的刑法规范。只有当危害社会的行为触犯刑法的时候才构成犯罪。刑事违法性这一特征是罪刑法定原则在犯罪概念上的体现。认为渠道外进货这种行为构成犯罪的，在《刑法》修订前依据的是《中华人民共和国烟草专卖法》第三十八条，以投机倒把罪论处， 97年的新《刑法》废止了这一罪名，09年8月27日第十一届全国人大常委会第十次会议《关于修改部分法律的决定》，将《中华人民共和国烟草专卖法》第三十八条作了修改，删除了“投机倒把罪”，改成“倒卖烟草专卖品，构成犯罪的，依法追究刑事责任；”，而新《刑法》从投机倒把罪分解出来的是非法经营罪，刑法指引中，只指引到“投机倒把罪”，没有指引到“非法经营罪”。两高的解释也没有对有证经营户渠道外进货作出相应的规定，我们是否可以将渠道外进货理解为《中华人民共和国烟草专卖法》第三十八条“倒卖烟草专卖品”直接适用非法经营罪呢？从词义上解释“倒卖”是以营利为目的，买进卖出的行为。那么从烟草专卖主管机关指定的地方外批发卷烟销售，是不是可以理解为“倒卖”行为，此前把两高解释的第三条，认为是单独设置的一条，可以对渠道外进货这种“倒卖”行为，情节严重的以非法经营罪追究刑事责任，似乎意是合情合理的。笔者认为这是误读了两高解释的本意，解释的第三条不是单设规定犯罪的条款，我们还可以从2010年5月7日最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）中得到印证，它明确规定是对四种无证经营烟草制品犯罪数额的设定，而不是单独设置的对其他涉烟案件的条款。解释的其他条款也没有渠道外进货可以构成犯罪的明文规定，同样《中华人民共和国烟草专卖法》规定构成犯罪的应当追究刑事责任的一共有7种，其余都是行政责任，没有规定渠道外进货可以构成犯罪的条款。根据罪刑法定原则，“法无明文规定不为罪”，在取消了类推定罪情况下，我们就不能把有证经营户渠道外进货，简单地等同于“倒卖”，直接套用到非法经营罪上。我们从立法者和两高的解释意图分析，在加快发展市场经济、开放市场的形势下，按照建设和谐社会的要求，对这种仅仅是行政违法的行为，就不硬性地规定为犯罪，还是以行政法规为主来规范调整。
（三）应受刑罚惩罚性，即实施了违法行为应当承担受国家刑罚处罚的法律后果。综上所述，有证经营户渠道外进货，一没有严重的社会危害性，不符合犯罪的本质特征，二法律没有将这种行为明确规定为犯罪，也不符合刑事违法性的法律特征，因此渠道外进货不认为是犯罪不宜以犯罪论处，还是用烟草专卖法规来调整为妥，使我们的法律适用不断适应市场经济的发展趋势。
